KONTROVERSI PENGGUNAAN SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN BERBASIS KOMPUTER

Umar Akhsani, AMK

Prodi Keperawatan Semarang

JURUSAN KEPERAWATAN-POLTEKKES DEPKES SEMARANG

Makna Sebuah Dokumentasi

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat telah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan kerawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama tenaga kesehatan.

Tujuan Dokumentasi dalam Keperawatan

Pencatatan dalam proses keperawatan mempunyai beberapa tujuan,diantaranya adalah sebagai berikut:

1. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:

Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.

Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.

Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

3. Sebagai Informasi statistik

4. Sebagai Sarana Pendidikan

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

Prinsip-Prinsip Pencatatan Dalam Dokumentasi Keperawatan

Prinsip pendokumentasian menurut POR (Patient Oriented Medical Record) meliputi Isi dan juga teknik pencatatan

1. Isi pencatatan

1. Mengandung Nilai Administratif. Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

2. Mengandung Nilai Hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan aspek legal dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan dan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien. Misalnya sebelum melakukan suatu tindakan pada pasien, perawat membuat informed concent yang nantinya dapat dijadikan sumber hukum saat terjadi komplikasi tindakan

3. Mengandung Nilai Keuangan. Besarnya fiscal yang harus ditanggung oleh pasien adalah berdasarkan tindakan yang dilaksanakan dalam rentang waktu perawatan. Oleh sebab itu pencatatan merupakan hal penting dalam keuangan rumah sakit

4. Mengandung Nilai Riset. Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian.Mengandung Nilai Edukasi

5. Mengandung Nilai Edukasi. Pencatatan medis keperawatan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

2. Teknik pencatatan

1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat

2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual

4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram

5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau (termasuk keterkinian)

6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”.

7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan

8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

Opini Penulis terhadap Kontroversi Pendokumentasian Proses Keperawatan Berbasis Komputer

Pada dasarnya dokumen keperawatan merupakan rekaman dari keseluruhan tindakan/ proses keperawatan yrng dilakukan oleh perawat hubungannya dengan apsien dan juga tim kesehatan yang lain. Apapun model atau metode pendokumentasian itu tidak menjadi masalah selama masih dalam standar prinsip-prinsip pencatatan dokumentasi. Begitu pula proses dokumentasi dengan menggunakan komputer, meskipun tidak menggunakan "tinta", namun essensi yang ada dalam pendokumentasian harus tetap sama sesuai dengan standar yang ada.

Oleh sebab itu Pembakuan klasifikasi dalam asuhan keperawatan merupakan hal yang sangat penting, apalagi jika kita bicara dalam konteks komputerisasi. Kesepakatan istilah dan terminologi akan memperbaiki proses komunikasi, menghilangkan ambiguitas dokumentasi serta memberikan manfaat lebih lanjut terhadap sistem kompensasi, penjadwalan, evaluasi efektivitas intervensi maupun sampai kepada upaya identifikasi error dalam manajemen keperawatan.

Hingga saat ini, salah satu tantangan besar dalam informatika kesehatan adalah disepakatinya standar klasifikasi dan terminologi yang mencakup berbagai konsep (kedokteran, keperawatan, laboratorium, obat, patient safety, images, pertukaran data, demografis dan lain-lain

Dalam kongres APAMI yang lalu di Taiwan pun juga tersirat keingingan kuat untuk memasukkan muatan lokal terhadap berbagai standar internasional yang ada. Pada sesi selanjutnya, DR. Ratna Sitorus, M.App.Sc menguraikan secara rinci perkembangan NANDA, NIC dan NOC serta dampaknya bagi praktek keperawatan di Indonesia. Beliau menyambut baik inovasi RSUD Banyumas yang menjadi pionir penerapan komputerisasi asuhan keperawatan berbasis 3N.

Success story Wan Fang Hospital dalam menerapkan gerakan keselamatan pasien dengan memanfaatkan teknologi informasi (berbasis komputer) dapat dijadikan cakrawala baru bagi dunia kesehatan khususnya keperawatan. Dengan diterapkannya CPOE (computerized physician order entry) yang dilengkapi dengan sistem pendukung keputusan, berbagai medical error dapat dicegah. Demikian juga, sistem pencatatan dan pelaporan error elektronik telah dirancang untuk mengidentifikasi dan menganalisis error yang terjadi secara cepat.

Akan tetapi, sebagian besar rumah sakit di Indonesia berada dalam keadaan yang 180 derajat berbeda dengan Wan Fang Hospital. Sehingga, bisa saja ada rumah sakit Indonesia yang sudah menerapkan paperless, wireless dan filmless, tetapi maknanya lain.

Paperless untuk rekam medis kertas yang tidak lengkap dan isinya acak-acakan,

Wireless yang dapat diartikan dengan tidak ada kabel jaringan sama sekali (bukan koneksi internet/Wifi)

Filmless untuk rumah sakit dengan radiologi yang rusak.

Namun proses pendokumentasian berbasis komputer tidak selamanya membawa dampak positif. Dalam penelitian yang dilakukan di Children’s Hospital of Pittsburgh (CHP)¹ oleh Han YY, ditemukan adanya peningkatan mortalitas pasien yang secara koinsidental terjadi setelah implementasi CPOE (2,8% menjadi 6,57%). Laporan tersebut cukup menghebohkan karena Upperman (2006) sebelumnya melaporkan adanya penurunan kejadian adverse drug event (ADE) yang signifikan setelah penerapan CPOE. Apalagi rumah sakit tersebut menyandang predikat sebagai rumah sakit anak pertama di AS yang menerapkan CPOE 100% menggunakan software komersial dari Cerner. Penelitian tersebut tentu saja merupakan tamparan yang manis bagi mereka yang gencar mempopulerkan teknologi informasi di rumah sakit.

Enrico Coiera dalam tulisannya yang berjudul The safety and quality of decision support systems yang diterbitkan di IMIA Yearbook 2006 menuliskan bahwa sistem pendukung keputusan yang dirancang, diterapkan atau digunakan secara sembrono malah akan menyebabkan bahaya. Berbagai penerapan sistem peresepan elektronik komersial yang gagal mendeteksi interaksi antar obat menimbulkan pertanyaan bagaimana mekanisme terbaik yang dapat menjamin mutu suatu sistem rekam medis elektronik. Keefektifan sistem pendukung keputusan, termasuk berbagai perangkat teknologi informasi di kesehatan, tidak bisa dinilai berdasarkan kegunaan dan kinerja softwarenya saja. Namun harus memperhatikan interaksi kognitif dan sosioteknis yang kompleks. Memahami konteks ini akan menghasilkan perangkat lunak yang tidak hanya "aman" secara intrinsik tetapi juga "aman" ketika digunakan oleh para klinisi yang sibuk dan serba terbatas. Sehingga, dengan semakin banyaknya perangkat rekam medis komersial beredar di AS, sampai-sampai mereka memiliki lembaga dan mekanisme untuk melakukan sertifikasi software dalam rangka standardisasi metode pendokumentasian dengan menggunakan tekhnologi komputer tersebut .

DAFTAR PUSTAKA

Potter,Patricia A dan Perry Anne Griffin.2005.Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

http://www.kmpk.ugm.ac.id/data/SPMKK/8-DOKUMENTASI%20DAN%20SIK(revJan'03).doc.

http://www.paripusat_com/artikel/InformedConsent-i Memberikan Jaminan Perlindungan Hukum Terhadap Pelaksa_.htm

http://www.pediatric_com/computerized physician order entry system_htm. JOURNAL PEDIATRICS Vol. 116 No. 6 December 2005, pp. 1506-1512 (doi:10.1542/peds.2005-1287)

Hidayat, A A Alimul, S.Kep. 2002. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.

Nursalam, BSN, N nurs. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika.